כשאומרים את הביטוי "ביטוח תרופות" למעשה מתכוונים לכיסוי ביטוח הניתן במסגרת ביטוח הבריאות הפרטי שספורטאים יכולים לרכוש בחברות הביטוח. הכיסוי הפרטי הוא תוספת לביטוח הבריאות הממלכתי הניתן לכל אדם במדינת ישראל לפי חוק.
נשאלת השאלה, למה ספורטאי (וכל יתר האוכלוסיה) צריכים לרכוש כיסוי ביטוח תרופות נוסף לכיסוי שניתן בסל הבריאות? האם כיסוי זה אינו מספק? כדי להבין זאת, יש להבין תחילה מהו סל הבריאות ואיך מחליטים מה קיים בתוך הסל ומה לא.
בכל שנה מתכנסת במשרד הבריאות ומשרד האוצר וועדה שתפקידה להחליט אילו תרופות, טיפולים וטכנולוגיות רפואיות יכנסו לסל הבריאות ויהיו מסובסדות על ידי תקציב הבריאות במדינה. וועדה זו תמיד מעניקה עדיפות למחלות הנפוצות והשכיחות ביותר באוכלוסייה.
בדרך זו, תרופות יקרות רבות אשר מיועדות למחלות נדירות ומסוכנות פשוט נשארות מחוץ לסל והן חושפות את הספורטאים אשר חלילה חלו במחלות אלו, להוצאות כלכליות גבוהות מאוד שעשויות להביא את הספורטאי ומשפחתו למצב כלכלי לא פשוט.
באופן דיי אבסורדי, חוק הבריאות הממלכתי קובע כי סל הבריאות לא יכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים. תרופות אלו הן התרופות היקרות ביותר ולרוב המוחלט של האנשים יהיה קשה מאוד לרכוש אותן ולכן הם ומשפחתם ידעו כי קיימת בעולם תרופה שיכולה לסייע, אך ידם משגת ואין הם יכולים לרכוש אותה ללא סיוע.
כך לדוגמא, אם אדם מסוים חלה חלילה בסרטן ראות, אחת התרופות שיכולה לסייע לו היא התרופה קיטרודה. תרופה זו לא נמצאת בסל הבריאות והעלות שלה היא 50,000 שקלים לחודש אחד.
דוגמא נוספת היא התרופה נאוטקס המטפלת בחולים אשר הסירו להם חלקים מהמעי. תרופה זו עולה כ- 800 אלף שקלים לחודש עבור חולה אחד וגם היא לא בסל.
הדרך היחידה הבטוחה כיום לרכוש תרופות יקרות שאינן בסל הבריאות היא באמצעות ביטוח תרופות שלא בסל שהינו ביטוח פרטי בחברות הביטוח השונות.
שתפו עם חברים שלכם:
כיסוי התרופות במסגרת ביטוח הבריאות הפרטי מהווה השלמה לתרופות המאושרות בסל הבריאות. בעוד סל הבריאות והביטוחים המשלימים של קופות החולים לא עוסקים בתרופות מאריכות חיים, הכיסוי הביטוחי הפרטי שם דגש על תרופות אלו ועל תרופות מצילות חיים ובין היתר גם תרופות שכן נמצאות בסל אוו נמצאות בסבסוד חלקי.
תרופות מאריכות חיים ומצילות חיים עשויות להיות גם תרופות שלא מיועדות בהכרח למחלה שממנה סובל המטופל, אך הן הוכחו כיעילות לצורך הטיפול במחלה, כמו תרופות OFF LABLE.
תרופות מאריכות חיים יכולות להיות גם תרופות שנבדקו בעבור חולה מסוים על ידי בדיקות הגנום שלו וגם הן לא כלולות בסל, אך ניתן לקבל עליהן כיסוי באמצעות הרחבות לביטוח הפרטי, כמו תרופות הפרימיום או תרופות יתום למשל.
לפני רכישת הפוליסה, חשוב לשבת עם סוכן הביטוח ולהבין אלו תרופות כלולות בפוליסה, האם יש צורך בהרחבות והאם יש תקופת הכשרה מסוימת לקבלת תרופה שיש לה כיסוי.
תרופות מיוחדות הינן תרופות אשר לא כלולות בסל הבריאות. לעומת זאת, תרופות פרימיום הינן תרופות אשר בעבורן יש צורך בכיסוי ביטוחי המרחיב את הביטוח למחלות סרטן ובדיקה גנומית.
תרופה OFF LABLE היא תרופה שאושרה לשימוש על ידי רשות מוסמכת במדינות מוכרות או הרשויות המוסמכות של ישראל, להתוויה רפואית שונה מההתוויה שדרושה במצבו של החולה ובתנאי שהתרופה מוכרת כיעילה לטיפול במצבו. בכל פוליסת ביטוח העוסקת בתרופות, תוכלו לראות את רשימת הגופים המוסמכים.
תרופת יתום היא תרופה המיועדת לטיפול במחלה נדירה והיא הוכרה על ידי הרשויות המוסמכות בארץ או במדינות מוכרות, כתרופת יתום. תרופות יתום לא כוללות בתוכן תרופות שמפותחות עבור אדם מסוים כמו קוד גנטי או פרופיל גנטי.
תרופה ניסיונית היא תרופה שלא אושרה לטיפול בהתוויה הרפואית הנדרשת לאדם המבוטח, על ידי הרשויות המוסמכות בישראל וגם לא על ידי הרשויות המוסמכות במדינות המוכרות. ניתן לראות בתוך פוליסת ביטוח תרופות לספורטאים את סכום ההשתתפות ברכישת התרופה לפי סוג התרופה והשתייכותה לקבוצת תרופות מסוימת.
מטרת הבדיקה היא התאמת תרופה למחלת הסרטן אשר תהיה תואמת לגנום הספציפי של החולה. הבדיקה מתבצעת על ידי הסרת רקמה מהגידול הסרטני והוצאת ה- DAN / RNA וחלבוני הגידול (IHC) ולאחר מכן התאמת התרופה על ידי בחינת פרמטרים אלה.
כך ניתן לבדוק מספר טיפולים שונים על רקמת הגידול ולבחור את הטיפול על פי מידת היעילות. חשוב לציין שעלותו של טיפול זה יקרה מאוד וקופות החולים אינן מכסות החזר בגינו.
ספורטאים חייבים להיות בקו הבריאות על מנת להמשיך לעסוק בספורט כעסק המפרנס משפחה. מכיוון שהגוף שלהם הוא העסק שלהם, הם חייבים לעשות הכל על מנת לקבל סיוע כספי במידה וחלילה חלו במחלה קשה המחייבת שימוש בתרופות או טיפולים שאינם בסל.
ספורטאי שחולה במחלה קשה מפסיק את עבודתו, לא יכול לכלכל את משפחתו וללא סיוע ביטוחי פרטי, לא יוכל לרכוש תרופות בעלויות גבוהות שאינן בסל הבריאות ואם כן יצליח לרכוש, הוא יכניס את משפחתו למצב כלכלי קשה מאוד.
לסיכום, רוב התרופות למחלות קשות אינן נמצאות בסל הבריאות. לצערנו, החיים לפעמים מפתיעים בדרך פחות נעימה ומביאים אותנו לכדי מחלות קשות. אם אתם ספורטאים והעיסוק בספורט הוא הפרנסה שלכם, אל תיקחו את הסיכון, בטחו עצמכם בפוליסת ביטוח בריאות פרטי לספורטאים אשר יהווה עבורכם רשת ביטחון והצלה אם חלילה פקדה אתכם מחלה קשה המצריכה סיוע תרופתי או טיפולי יקר. אנו מזמינים אתכם לבדוק יחד איתנו, במרכז הביטוח למקצועות הספורט על ביטוח בריאות פרטי עבור ספורטאים בעלות משתלמת.
" לפני כ-7 חודשים, במהלך אחת מהריצות השגרתיות תקף אותי כאב חד בברך שמאל. ניסיתי לקבוע תור לרופא מומחה בקופת החולים אך נמסר לי שהתור הכי קרוב הוא בעוד 4 חודשים. סיפרתי את המקרה לסוכנות אנגלמן והם הפנו אותי לקבלת שירות באבחון מהיר באסותא במסגרת ביטוח הספורטאים שרכשתי.
חייגתי לסמדר (נציגה מטעם חברת הביטוח) היושבת באסותא וקבעתי תור לבדיקה מיידית. עם הגעתי למרכז הרפואי, פגש אותי אורטופד שהפנה אותי במיידי לבדיקת MRI. יש לציין שבדיקה מסוג זה – אם ניתנת על ידי קופת החולים, ההמתנה אליה היא למעלה מ-6 חודשים. לאחר פיענוח תוצאות הבדיקה (שלקחה יומיים בלבד) יצר איתי קשר האורתופד והתאים לי טיפול והמליץ לי על פיזיותרפיה (שגם כוסתה על ידי חברת הביטוח).
לאחר כחודש, חזרתי לפעילות מלאה. ללא הטיפול המהיר, הייתי מפספס את מרתון טבריה הקרוב."
"אני רוצה להגיד תודה לאורי הדס ולצוות המקצוענים של אנגלמן – המרכז לביטוח מקצועות הספורט שסייעו והמליצו לי על רכישת ביטוח בריאות לספורטאים.
במהלך אחד האימונים במכון, הרגשתי כאבים עזים במהלך תרגיל "דד ליפט" בגב התחתון עד לרמה שבה התקשיתי ללכת.
פניתי לייעוץ בסוכנות הביטוח ואלה לקחו על עצמם את הטיפול בתביעה ועשו זאת בצורה המהירה והמקצועית ביותר תוך כדי גילוי אמפתיה למצבי הרגיש.
לאחר כשבועיים נקבע לי ניתוח בבית החולים הפרטי "רפאל". הניתוח כולו בוצע על ידי רובוט בטכנולוגיה החדישה ביותר הקיימת בעולם הרפואה ולאחר כשבוע חזרתי ללכת. תהליך ההחלמה לווה בסדרה של טיפולים פיזיותרפיים אשר גם כוסו במלואם על ידי הביטוח"
"אני ממליצה על רכישת ביטוח בריאות לספורטאים בדגש על רכישת "כיסוי רפואה אלטנטיבית" במסגרת הפוליסה שרכשתי אני מבצעת על בסיס קבוע מגוון של טיפולים שמסייעים לי להתאושש מכאבים ומזרזים החלמה לאחר תקופות אימון אינטנסיביות.
בין הטיפולים שהמאמן שלי המליץ לי עליהם – דיקור סיני, עיסוי רפואי בשיטת טויינא, עיסוי רקמות ואפילו גם ייעוץ דיאטטי לקראת תקופת התחרויות."
"לא האמנתי שזה יקרה לי, במהלך אימון אישי בפארק עם קבוצה, נפלה לי משקולת "קטלבל" על הרגל ושברה לי את עצם השוקה (טיביה). שבר זה השבית אותי לגמרי ונאלצתי לבטל את כל המתאמנים שלי לתקופה ארוכה.
בזכות פוליסת ביטוח תאונות אישיות של ספורטאים קיבלתי סכום פיצויי מיידי של 11,500 ₪ שעזר לי להתמודד עם אובדן ההכנסה המיידי. בנוסף קיבלתי טיפול מאורתופד מומחה מנהל מחלקה במסגרת פוליסת ביטוח הבריאות שרכשתי.
אני רוצה להודות מקרב לב לאורי הדס וליוני מנהלת מחלקת התביעות על הטיפול המסור והמהיר."
"מלבד היותי מאמנת אני גם מתאמנת כ-5 פעמים בשבוע עם המתאמנות. לעיתים קרובות אני מרגישה שרירים תפוסים או כאבים מהעומס של האימונים האחרונים. חייבת לציין שזה גאוני שאני יכולה ללכת בתקופות עומס לעיסוי רפואי או פיזיותרפיה במסגרת הביטוח שרכשתי. מומלץ בחום לכל העוסקים בספורט!"
"לרוץ זה חינם, צריך רק לנעול נעליים ולצאת למרחב. הבעיה מתחילה כשזה לא המקצוע העיקרי שלך.
יש מעטפת 360 מעלות שצריך לתחזק איתה את הגוף; תזונה, מתיחות, תוספים ושחלילה לא נדבר על פציעות. הגוף שלנו דורש בחזרה את כל מה שהוא נותן לנו והאמת, מגיע לו. בתור ספורטאית מנוסה אני יודעת שדרושה פה יד מקצועית של מומחה שתדע להכין את הגוף למירוץ הבא.
פיזיותרפיה זה לא עסק זול אבל הגוף שלנו ראוי לזה. יכולה להעיד שאם לא ביטוח בריאות שמכסה לי את רוב עלויות הטיפולים, כנראה שמידת ההשקעה בגוף שלי בלאת ברירה היתה מצטמצמת משמעותית. זה ממש כמו לפתוח קופת חיסכון לגוף ולהמיר אותה בעת הצורך, חד משמעית ההשקעה הכי נבונה שניתן לעשות."
צרו איתנו קשר ונשמח לעזור:
שתפו עם חברים שלכם:
המרכז לביטוח מקצועות הספורט הוא מיזם מיוחד של סוכנות הביטוח אנגלמן. המיזם מנוהל על ידי סוכן ביטוח מנוסה בעל הסמכה של מאמן כושר אשר מכיר היטב את הצורך של המאמנים ואת העסקים של עולם הכושר בישראל.
